1. 你對戀愛的想法是否感到不適？
是，想到就不舒服 有點，但沒有很嚴重 否，不會感到不適。

2. 看到情侶親密行為時，你的感受是？
厭惡，看到會感到噁心 不舒服，會去迴避 無感，不會覺得怎麼樣

3. 你是否刻意避免戀愛相關的話題或內容？
是，這話題我不喜歡 有時，話題太深入會迴避 不會，不覺得戀愛話題怎麼樣

4. 你覺得戀愛是一件？
不舒服的事 還好 美好的事

5. 你願意嘗試談戀愛嗎？
絕對不願意 可能會考慮 願意

6. 你對戀愛的身體接觸（擁抱、親吻等）感覺如何？
厭惡，看到就噁心 不習慣，看到會迴避 接受，不覺得怎麼樣

7. 你認為戀愛對你來說是一種壓力嗎？
是 有時 不是

8. 你對於戀愛電影、小說的態度？
抵觸 無感 喜歡

9. 你認為戀愛對人生來說是必要的嗎？
完全不必要 可有可無 必要

10. 如果親友希望你談戀愛，你會怎麼想？
反感 不知道 願意考慮

11. 當你看到情侶親密行為時，感覺如何？
感到噁心、不舒服 有點不自在 沒感覺

12. 別人問你「有沒有喜歡的人？」時，你的反應？
覺得很煩，甚至有點生氣 有點不想回答 覺得沒差，普通問題

13. 你對戀愛劇、戀愛電影的態度？
會刻意避開，甚至討厭 偶爾看看，但不太感興趣 可以接受，覺得有趣